74959663442

ЗАКРЫТЬ


Лечебно-диагностический центр “Кутузовский”


Все клиники сети

Бесплодие — это не болезнь

Бесплодие

Было время, когда врачи не занимались обследованием пары, пока стаж их бездетного брака не достигал 4-х лет.

В настоящее время считается правильным ставить вопрос о бесплодии, начинать обследование и лечение партнёров в том случае, когда беременность не наступает в течение 1-го года регулярной половой жизни без предохранения.

У 20 % здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, у 60 % — в течение последующих семи, у 20 % — через одиннадцать – двенадцать месяцев после начала половой жизни.

Таким образом, год — достаточный срок для того, чтобы оценить фертильность пары и при отсутствии беременности говорить о бесплодном браке. Для женщин старше 35 лет этот срок должен быть сокращён до полугода.

В структуре бесплодного брака значительную часть (30 – 40 %), занимает эндокринное женское бесплодие и характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений.

Однако существует единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия — это ановуляция. Механизм формирования ановуляции един — нарушение реализации связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, а причинами её являются повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желёз.

Таким образом, принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в обеспечении процесса овуляции.

Прежде чем выбрать адекватные и эффективные методы, восстанавливающие овуляцию и приводящие к успешной реализации репродуктивной функции, необходимо чётко оценить уровень повреждения и функциональные резервы репродуктивной системы, то есть выделить клинико-патогенетические формы нарушения. Совокупность клинических и патогенетических причин позволяет решить эту задачу.

Не вызывает сомнения тот факт, что диагностика эндокринных форм бесплодия не может быть осуществлена без определения концентраций гормонов в плазме крови больной. На фоне аменореи или на 5 – 7-й день менструации или вызванной менструальноподобной реакции определяют концентрации ЛГ, ФСГ, тестостерона, пролактина, кортизола, эстрадиола, 17-оксипрогестерона, дегидроэпиандростерона, ТТГ, тироксина, трийодтиронина радиоиммунологическим методом. Однако однократное определение концентрации этих гормонов однозначно позволяет выделить лишь единственную форму нарушения, обусловленную отсутствием или резистентностью фолликулярного аппарата в яичниках. При этой ситуации гонадотропины высокие: ЛГ > 50 ME/л; ФСГ > 30 МЕ/л; эстрадиол низкий или в пределах базальных уровней (72 – 178 нмоль/л); концентрации других гормонов в пределах нормальных значений. Эти больные в большинстве случаев имеют вторичную аменорею, реже — первичную или олигоменорею, правильный женский тип телосложения, у части из них отмечаются «приливы».

Этим пациенткам необходимо обязательное определение кариотипа с целью исключения чистой формы дисгенезии гонад с наличием Y-хромосомы в кариотипе.

Таким образом, при констатации указанных параметров, уже на первом этапе обследования можно выявить форму нарушения и определить перспективную тактику дальнейшего ведения пациенток и возможности реабилитации репродуктивной функции.

Следующую группу составляют пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, имеющие низкие концентрации гонадотропинов и этрадиола в плазме крови (ЛГ — 2,5-4,1 МЕ/л; ФСГ — 1,5-2,9 МЕ/л; Е2-50-105 нмоль/л) при нормальных значениях других гормонов. 35 % пациенток этой группы самостоятельно не менструировали, у 65 % были 2 – 3 самостоятельные менструации.

Клинически пациентки характеризуются высоким ростом, диспропорциональным типом телосложения, гипоплазией вторичных половых признаков, наружных и внутренних половых органов. Большое практическое значение, у этого контингента больных имеет проба с гонадолиберином, позволяющая определить уровень поражения репродуктивной системы. Проба с гонадолиберином предназначена для установления уровня поражения гипоталамо-гипофизарной системы.

Следующую группу составляют пациентки, имеющие повышенный уровень пролактина в плазме крови и различные сочетания клинических и лабораторных показателей. Известно, что повышение концентрации пролактина в плазме крови может иметь место при различных патологических состояниях. Целью диагностических мероприятий в этих случаях является выделение первичной гиперпролактинемии, являющейся основной причиной ановуляции и бесплодия, и вторичной, наблюдаемой при гипотериозе и поликистозных яичниках. Подобная диагностика является очень важной, так как определяет ход дальнейшего лечения бесплодия. При этом мы не считаем необходимым проводить дифференциальную диагностику функциональной гиперпролактинемии и пролактиномы гипофиза с помощью диагностических проб, что применялось на ранних этапах исследования этой проблемы.

Применение ядерно-магнитного резонанса и компьютерной томографии достаточно чётко позволяет выявлять опухоли гипофиза. Итак, при гиперпролактинемии как причине эндокринного бесплодия определяются повышенные концентрации пролактина в плазме крови — 1 500 – 20 000 м МЕ/л, низкие уровни эстрогенов (Е2-82-120 нмоль/л) при нормальных значениях концентраций других гормонов. Клинически это состояние характеризуется аменореей – 60 %, олигоменореей – 40 %, галактореей – 37 %. Пациентки имеют нормальный женский фенотип.

Вторичная гиперпролактинемия может наблюдаться при гипотиреозе и синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). В этих случаях залогом успешного лечения является тщательная дифференциальная диагностика и определение основной причины нарушения. Гипотериоз–аменорея–галакторея–гиперпролактемия диагностируется на основании жалоб больной и лабораторных показателей, указывающих на гипофункцию щитовидной железы (концентрации ТТГ, Т3, Т4 в плазме крови).

При стёртых клинических и лабораторных проявлениях гипотериоза в дифференциальной диагностике помогает проба с тиреолиберином. Проба с тиреолиберином определяет исходный уровень пролактина, ТТГ, и гормонов щитовидной железы. При гипотериозе отмечается повышение уровня ТТГ и пролактина не менее чем в 3 раза на 30 – 45-й минуте исследования и отсутствие изменений концентраций тиреоидных гормонов.

При СПКЯ умеренное повышение пролактина в плазме крови (1 800 – 2 500 мМЕ/л) сочетается с характерными клиническими и лабораторными признаками этого состояния: олигоменорея, гирсутизм, гиперандрогения, повышение индекса соотношения ЛГ/ФСГ, ультразвуковые и лапароскопические признаки поликистозных яичников. Больные с СПКЯ составляющие более половины всех форм бесплодия, представляют наиболее многочисленную и сложную группу для дифференциальной диагностики и последующего лечения.

СПКЯ является наиболее частой патологией среди эндокринного бесплодия у женщин (56 %). Дискуссии по вопросам этиологии и патогенеза этого состояния длятся на протяжении многих лет и далеки от завершения. Известно, что СПКЯ — мультифакторная патология, для которой характерны олиго или аменорея, хроническая ановуляция, гиперандрогения и, как следствие, гирсутизм и бесплодие. Патогенез СПКЯ остаётся не до конца ясным, несмотря на большое количество исследований в этой области.

Сегодня в практической клинической работе мы исходим из того, что кистозные изменения яичников являются симптомом, который всегда сопутствует нарушению деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Вследствие нарушения функциональной активности периферической железы — яичника, надпочечника или деятельности центральных структур, нарушается циклическая секреция гонадотропин-рилизинг гормона, следствием этого является нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофиза, что обуславливает нарушение фолликулогенеза и стероидогенеза в яичниках, углубляет дисфункцию гипоталамо-гипофизарных структур.

Клинико-диагностическими признаками СПКЯ являются: нарушение менструального цикла у 93 % больных, ановуляция, гирсутизм, гиперандрогения, нарушение соотношения ЛГ/ФСГ > 3,5, данные ультразвукового исследования, указывающие на утолщение капсулы и кистозные изменения яичников. Присутствие этих признаков позволяет достоверно диагностировать СПКЯ. Не менее сложным, несмотря на значительные успехи, является вопрос о наиболее оптимальной и эффективной тактике лечения бесплодия при СПКЯ.

В контексте восстановления фертильности сегодня существует два реально действующих направления использования медикаментозных гормональных препаратов, обеспечивающих фолликулогенез в яичниках с образованием одного или нескольких зрелых фолликулов и их овуляцию.

Синтез и внедрение в клиническую практику прямых и непрямых стимуляторов овуляции позволили достаточно успешно решать проблему достижения беременности у больных с эндокринным бесплодием, эффективность достигает 50 – 90 % на лечёную женщину.

Перед началом лечения ановуляторного бесплодия необходимо провести обследование, чтобы исключить другие факторы бесплодия и возможные противопоказания к индукции овуляции.

Согласно рекомендации ВОЗ проводится следующие обследование:

  1. Сбор анамнеза — наследственные и профессиональные особенности, возраст менархе, характер нарушения менструальной функции, половая жизнь, детородная функция, анализ графиков базальной температуры.
  2. Клиническая оценка фертильности — осмотр, массо-ростовый индекс, характер полового оволосения, развитость вторичных половых признаков, фенотипические особенности, гинекологический осмотр.

Дополнительные исследования:

  • для исключения трубно-перитонеального фактора проводится гистеросальпингография и (или) лапароскопия;
  • для исключения мужского и шеечного фактора — спермограмма, посткоитальный тест, исследование антиспермальных антител;
  • для исключения новообразований малого таза и молочных желёз — УЗИ органов малого таза, маммография, лапароскопия;
  • для исключения опухоли гипофиза — ренгенография черепа, компьютерная томография;
  • для исключения инфекции — обследование супружеской пары на наличие хламидиоза, трихомониаза, гонореи, урогенитальной инфекции;
  • при подозрении на хромосомную патологию проводится медико-генетическое консультирование, исследование полового хроматина и кариотипа;
  • для исключения пороков развития половых органов используется УЗИ, гистеросальпингография, эндоскопические методы;
  • для исключения пороков развития шейки матки проводится кольпоскопия;
  • для исключения общесоматических заболеваний, при которых противопоказана беременность необходима консультация терапевта.

Следует помнить, что ановуляторные нарушения могут сочетаться с миомой матки, эндометриозом, патологией эндометрия. Перед началом индукции овуляции при наличии указанных заболеваний необходимо провести их лечение.

Комплекс обследования перед лечением ановуляторного бесплодия

  1. График базальной температуры для 2 – 3-х циклов.
  2. Гормональное обследование: определение в плазме крови методом РИА и ИФА концентраций ЛГ, ФСГ, пролактина, СТГ, эстралиола, тестостерона, кортизола, 17-оксипрогестерона, дегидроэпиандростерона и гормонов щитовидной железы на 5 – 7-й день менструального цикла или менструальноподобной реакции и прогестерона на 21 – 23 день цикла (при регулярном ритме менструаций).
  3. Гистеросальпингография.
  4. Спермограмма.
  5. Посткоитальный тест.
  6. УЗИ органов малого таза.
  7. Исследование на инфекцию.
  8. Ренгенография черепа, компьютерная томография (по показаниям).
  9. Биопсия эндометрия (по показаниям).

Кроме того рекомендуются:

  1. Консультация генетика, определение кариотипа, полового хроматина (по показаниям).
  2. Консультация маммолога, маммография (по показаниям).
  3. Кольпоскопия.
  4. Лапароскопия (по показаниям).
  5. Консультация терапевта.

По результатам обследования составляется план лечения. Если для рождения ребенка есть хоть малейший шанс — мы его обязательно находим.

ЛДЦ «Кутузовский» окажет профессиональную помощь при бесплодии различного генеза, так как наша клиника располагает широчайшей базой для всего комплекса обследования и лечения.

Все в ваших руках — не теряйте время даром и не позволяйте врачу тратить его понапрасну.

Заказать обратный звонок
×
Заказать обратный звонок
×
Записаться на прием
×