Стрессовое недержание мочи

Стрессовое недержание мочи (стрессовая инконтиненция) – одна из самых распространенных форм нарушения удержания мочи. При таком состоянии непроизвольное мочеиспускание возникает в момент физического напряжения: при кашле, при чихании, при смехе, при прыжках, подъёме тяжестей или быстрой ходьбе.

Главная особенность – подтекание появляется без предварительного позыва в туалет. Именно этим заболевание отличается от ургентного недержания мочи, при котором человек сначала ощущает резкий и трудно сдерживаемый позыв.

Стрессовая инконтиненция встречается преимущественно у женщин — особенно после беременности и родов, в период менопаузы и в пожилом возрасте. У мужчин заболевание развивается значительно реже и чаще связано с операциями на предстательной железе или лечением заболеваний простаты.

Несмотря на деликатность проблемы, стрессовое недержание мочи поддается коррекции. Современные методы лечения позволяют значительно уменьшить симптомы, улучшить качество жизни, а в ряде случаев — полностью восстановить контроль над мочеиспусканием [1,3,4].

Что происходит при стрессовом недержании мочи

В норме удержание мочи обеспечивается слаженной работой мышц тазового дна, связочного аппарата и сфинктера уретры. Эти структуры поддерживают мочеиспускательный канал и помогают ему оставаться закрытым при повышении внутрибрюшного давления — например, во время кашля, чихания, смеха или физической нагрузки.

При стрессовом недержании мочи поддерживающий аппарат тазового дна ослабевает. Из-за этого уретра становится более подвижной, а сфинктер не может полностью удерживать мочу в момент резкого повышения давления внутри живота. В результате возникает непроизвольное подтекание мочи без позыва к мочеиспусканию [1,2].

У части пациентов дополнительно нарушается работа нервных механизмов, регулирующих сокращение сфинктера и мышц тазового дна. Это может приводить к постепенному усилению симптомов и сочетанию стрессового недержания с другими нарушениями мочеиспускания.

С чем связано недержание мочи

У большинства пациентов стрессовое недержание связано не с одной причиной, а с сочетанием слабости тазового дна, изменений после родов, избыточного веса и возрастного снижения эстрогенов.

У женщин

Стрессовое недержание мочи у женщин преимущественно связано с беременностью, родами и возрастными изменениями.

После естественных родов мышцы и связки тазовой области растягиваются. Особенно высокий риск возникает после тяжёлых родов, крупного плода или травм промежности.

Дополнительную роль играет дефицит эстрогенов [1]. В период менопаузы слизистые оболочки становятся тоньше, ткани теряют эластичность и хуже удерживают уретру, а стенки, закрывающие ее, ослабевают. В таких случаях говорят про стрессовое недержание на фоне постменопаузальных изменений.

У мужчин

У мужчин стрессовая форма обычно развивается после операций на предстательной железе [1,5]. Особенно часто проблема возникает после удаления опухоли, когда повреждается удерживающий аппарат уретры.

Факторы риска развития стрессового недержания мочи

Вероятность развития заболевания повышают:

• многократные роды;
• беременность и травмы промежности в родах;
• ожирение;
• менопауза и возрастное снижение уровня эстрогенов;
• курение;
• хронический кашель;
• хронические запоры;
• тяжёлые физические нагрузки;
• операции на органах малого таза;
• заболевания нервной системы;
• сахарный диабет.

Сочетание нескольких факторов риска — например, ожирения, хронического кашля и повторных родов — значительно повышает вероятность развития и прогрессирования заболевания [6,7].

Факторы риска стрессового недержания мочи и степень их влияния

Если подтекание мочи появляется даже эпизодически, не стоит откладывать консультацию врача. На ранних стадиях стрессовое недержание мочи значительно лучше поддаётся консервативному лечению.

Симптомы стрессового недержания мочи

Симптомы стрессового недержания мочи определяются механизмом: непроизвольная потеря мочи строго привязана к моменту повышения внутрибрюшного давления и не сопровождается позывом [1,2].

Основные триггеры и клиническая картина:

• При кашле и чихании: наиболее частый и первый выявляемый симптом. Потеря мочи происходит в момент максимального давления – объем от нескольких капель до нескольких миллилитров.
• При смехе: характерно для легких и умеренных форм; у части пациентов смех – единственный провоцирующий фактор.
• При прыжках, беге, быстрой ходьбе по лестнице: возникает при умеренной и тяжелой степени инконтиненции; ограничивает физическую активность.
• При подъёме тяжестей: типично для женщин, занимающихся физическим трудом.
• Подтекание при половом контакте: во время проникновения или оргазма – форма стрессовой инконтиненции, о которой пациенты редко говорят первыми, но она существенно влияет на качество жизни.
• Отсутствие ночных эпизодов: в горизонтальном положении внутрибрюшное давление снижается, поэтому ночное подтекание для стрессовой формы нетипично – его наличие указывает на смешанную инконтиненцию или другую патологию.

Как проявляется недержание мочи, зависит от степени тяжести. На ранних стадиях выделяется несколько капель мочи, а при выраженной форме подтекание может возникать даже при обычной ходьбе.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Обратиться к врачу следует при любых регулярных эпизодах подтекания мочи, особенно если симптомы постепенно усиливаются. Однако в некоторых ситуациях медицинская помощь требуется как можно скорее. Срочная консультация уролога или гинеколога необходима, если:

• подтекание сопровождается болью, жжением или резями при мочеиспускании;
• появилась кровь в моче;
• возникли боли в пояснице или внизу живота;
• одновременно появились слабость, онемение ног или нарушение чувствительности;
• симптомы возникли после операции на органах малого таза или позвоночнике;
• недержание сопровождается выраженным опущением органов малого таза;
• симптомы появились во время беременности и быстро усиливаются.

Не стоит откладывать обследование, если подтекание мочи начинает ограничивать повседневную активность, мешает работе, спорту, поездкам или влияет на эмоциональное состояние.

К какому врачу обратиться при стрессовом недержании мочи

Первичную консультацию проводит уролог или акушер-гинеколог. При подозрении на нейрогенную природу нарушения подключается невролог.

Рекомендации до визита к врачу

До консультации специалиста рекомендуется:

• вести дневник мочеиспускания;
• ограничить чрезмерное употребление кофеина и алкоголя;
• избегать подъёма тяжестей;
• контролировать массу тела;
• отказаться от курения.

Эти меры не заменяют полноценное лечение, но помогают уменьшить выраженность симптомов и замедлить прогрессирование заболевания.

Диагностика стрессового недержания мочи

Диагностика начинается с консультации у уролога или гинеколога, во время которой врач уточняет обстоятельства появления симптомов, перенесенные заболевания и операции [1]. Затем проводится осмотр с оценкой состояния промежности, влагалища и шейки матки.

Функциональные тесты

• Кашлевой тест: пациент с наполненным мочевым пузырем кашляет, чтобы спровоцировать визуальное подтекание. Простой, но высокоспецифичный метод при очевидной стрессовой инконтиненции.
• Pad-тест (прокладочный тест): пациент носит взвешенную прокладку в течение 1 или 24 часов при стандартизованной физической активности. Прибавка веса прокладки позволяет объективно оценить объём потери мочи и степень тяжести.
• Дневник мочеиспускания: пациент в течение 3 суток фиксирует время, объем и условия каждого мочеиспускания, эпизоды подтекания, позывы и их интенсивность. Позволяет выявить недержание мочи у взрослых смешанного или ургентного характера.
• Стрессовый тест в положении стоя: при наполненном пузыре пациент выполняет несколько прыжков – метод верифицирует физическую нагрузку как триггер.

Лабораторные и инструментальные методы

• Общий анализ мочи: исключает недержание мочи при цистите, инфекцию мочевыводящих путей, гематурию. Выявление воспаления требует лечения до дальнейшей диагностики инконтиненции.
• УЗИ мочевыводящих путей: оценивает состояние почек, мочеточников, мочевого пузыря, измеряет остаточный объем мочи после мочеиспускания. Исключает обструктивную патологию.
• Урофлоуметрия: измеряет скорость потока мочи и время мочеиспускания.
• Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ): включает цистометрию, профилометрию уретры и видеоуродинамику. Позволяет дифференцировать стрессовую, ургентную и смешанную инконтиненцию. Применяется при сложных случаях, смешанных симптомах, сомнительном диагнозе или перед хирургическим лечением.

Самостоятельно интерпретировать результаты анализов и УЗИ при недержании мочи – значит рисковать неправильным лечением. Причин инконтиненции много, и без уродинамики нередко невозможно понять, что именно нужно лечить: стрессовый компонент, ургентный или их сочетание.

Обследование помогает отличить стрессовую форму от других состояний, включая внезапно возникшее недержание мочи, при цистите и хроническое течение болезни нейрогенной природы.

Во время УЗИ врач оценивает состояние почек, мочеточников и объем остаточной урины в мочевом пузыре.

Лечение стрессового недержания мочи

Тактика лечения подбирается индивидуально и зависит от выраженности симптомов, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и причины недержания мочи. Обычно лечение начинают с консервативных методов и только при их недостаточной эффективности рассматривают хирургическое вмешательство [1].

Укрепление мышц тазового дна

Основным методом консервативного лечения стрессового недержания мочи является высокоинтенсивная электромагнитная стимуляция мышц тазового дна на аппарате BTL EMSELLA. Во время физиотерапевтической процедуры пациент располагается в специальном кресле, которое создает сфокусированное электромагнитное поле и вызывает глубокие сокращения мышц тазового дна без необходимости выполнять упражнения самостоятельно.

Такая стимуляция способствует укреплению мышц, поддерживающих мочевой пузырь и уретру, улучшению работы удерживающего аппарата и снижению выраженности симптомов стрессового недержания мочи. Процедура проводится без операции, без боли и не требует периода восстановления. Курс лечения подбирается врачом индивидуально с учетом выраженности симптомов и клинической ситуации.

Дополнительно пациентам могут быть рекомендованы упражнения для мышц тазового дна (упражнения Кегеля) [1,4]. Они помогают укрепить структуры, поддерживающие уретру и мочевой пузырь, и улучшить контроль над мочеиспусканием.

Наиболее выраженный эффект достигается при регулярных тренировках под контролем специалиста.

Дополнительно могут использоваться:

• биологическая обратная связь (БОС);
• электростимуляция мышц тазового дна;
• физиотерапия;
• магнитная стимуляция — по показаниям.

Изменение образа жизни

У части пациентов уменьшить выраженность симптомов помогают:

• снижение массы тела;
• отказ от курения;
• лечение хронического кашля;
• профилактика запоров;
• ограничение чрезмерных физических нагрузок;
• нормализация питьевого режима.

Медикаментозное лечение

В некоторых случаях врач может назначить препараты, повышающие тонус сфинктера уретры. При сочетании стрессового и ургентного недержания дополнительно используются препараты для коррекции гиперактивности мочевого пузыря [1].

У женщин в постменопаузе по показаниям могут применяться местные эстрогены, улучшающие состояние слизистой оболочки уретры и тканей тазового дна.

Лазерные методы

Лазерное лечение применяется при легких и умеренных формах заболевания [1]. Воздействие лазером помогает укрепить ткани влагалища и улучшить поддержку уретры.

Метод проводится амбулаторно и не требует длительного восстановления.

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия оказывается недостаточно эффективной, может рассматриваться хирургическое лечение [1,3].

Наиболее распространённый вариант – установка поддерживающей петли (слинг-системы). Такая операция помогает восстановить нормальное положение уретры и уменьшить подтекание.

У мужчин после операций на предстательной железе при выраженном недержании мочи может потребоваться установка искусственного мочевого сфинктера.

Возможные осложнения

Без лечения стрессовая инконтиненция прогрессирует и влечет физические и психосоциальные последствия [1,6]:

• Пролапс тазовых органов: слабость тазового дна распространяется – формируется опущение стенок влагалища, мочевого пузыря (цистоцеле) и стенок прямой кишки в сторону влагалища (ректоцеле).
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей: постоянная влажность промежности нарушает барьерную функцию кожи и способствует воспалению.
• Контактный дерматит промежности: раздражение кожи мочой при использовании прокладки, особенно у женщин после 50 лет.
• Социальная изоляция: пациенты сокращают выход из дома, избегают физической активности, перестают заниматься спортом. Это ускоряет ослабление мышц тазового дна и замыкает порочный круг.
• Сексуальная дисфункция: страх подтекания ведет к отказу от половой жизни и ухудшению отношений.
• Депрессия и тревожность: хроническая инконтиненция – независимый предиктор депрессивных расстройств.

Многие пациенты начинают постоянно использовать урологические прокладки, ограничивают физическую активность, избегают спорта и длительных поездок, что постепенно снижает качество жизни.

Цены

Список литературы

• Клинические рекомендации «Недержание мочи». Российское общество урологов (РОУ), 2023.
• Haylen B.T. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):4–20.
• Abrams P. et al. 6th International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee. Neurourol Urodyn. 2018;37(7):2271–2272.
• Bø K. et al. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. 2nd ed. Elsevier, 2015.
• Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. Функциональная урология и уродинамика. ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Luber K.M. The definition, prevalence, and risk factors for stress urinary incontinence. Rev Urol. 2004;6(Suppl 3):S3–S9.
• Kincade J.E. et al. Risk factors for urinary incontinence in women: The Stress Incontinence Surgical Treatment Efficacy Trial. Obstet Gynecol. 2007;109(3):664–668.