Вульвит

Вульвит — это острое или хроническое воспаление наружных половых органов (вульвы), вызванное инфекционными, аллергическими или гормональными факторами.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), вульвит кодируется как N76.2 (острый вульвит) и N76.3 (подострый и хронический вульвит). Заболевание проявляется зудом, жжением, болью, патологическими выделениями и отёком вульварной зоны.

При своевременной диагностике и корректно подобранном лечении вульвит хорошо поддаётся терапии; запущенные формы переходят в хронический процесс с периодическими обострениями.

Что такое вульва

Вульва — это наружные женские половые органы, которые формируют вход в мочеполовую систему и выполняют защитную функцию. К вульве относятся большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, наружное отверстие мочеиспускательного канала, а также расположенные рядом железы и слизистые оболочки.

Основная задача вульвы — защита влагалища и внутренних половых органов от проникновения инфекции, механического повреждения и пересыхания. Кожа этой области чувствительна к изменениям гормонального фона, составу микрофлоры, уровню влажности и внешним раздражителям. Именно поэтому воспалительные процессы в области вульвы встречаются достаточно часто.

Из-за анатомической близости наружных половых органов и влагалища воспаление редко ограничивается только областью вульвы. В большинстве случаев процесс сочетается с воспалением слизистой влагалища — вульвовагинитом.

Причины появления вульвита

Вульвит во многом определяется возбудителем и состоянием иммунной системы. Заболевание встречается в любом возрасте: у девочек, женщин репродуктивного периода, беременных и в постменопаузе.

Этиология вульвита (возбудители и пусковые механизмы воспаления) разнообразна. Выделяют первичный вульвит, возникающий непосредственно в тканях вульвы, и вторичный вульвит, развивающийся как осложнение других гинекологических или системных заболеваний.

Основные причины возникновения вульвита у женщины:

• Бактериальные инфекции: кишечной палочкой (E. coli), стрептококки, стафилококк, гарднерелла.
• Грибковые поражения: кандидозный (грибковый) вульвит у женщин, вызванный Candida albicans (молочница / кандидоз).
• Инфекции, передаваемые половым путём (ИППП): трихомонады, хламидии, гонококки, вирус простого герпеса (ВПГ).
• Неспецифический вульвит: смешанная условно-патогенная флора при нарушении микробиоценоза влагалища.
• Механическое раздражение: тесная одежда, депиляция, микротравмы.
• Гормональный дисбаланс: дефицит эстрогенов при климаксе, после родов, при приеме гормональных препаратов.
• Сахарный диабет — фактор риска, способствующий развитию бактериального и кандидозного вульвита
• Аллергический и атопический вульвит у женщин: реакция на латекс, синтетическое бельё, средства интимной гигиены, антибиотики, лубриканты (редкая причина).

Факторы риска развития вульвита

Развитие вульвита, как правило, связано с сочетанием местных и системных факторов, которые нарушают защитные механизмы слизистой оболочки наружных половых органов:

• Эндокринные нарушения — прежде всего сахарный диабет, при котором повышенный уровень глюкозы создаёт благоприятную среду для роста микроорганизмов.
• Иммунодефицитные состояния — включая ВИЧ-инфекцию, приём глюкокортикостероидов, цитостатиков, проведение химиотерапии.
• Беременность — физиологические гормональные изменения могут снижать местный иммунитет и изменять микробиоценоз.
• Нерегулярная половая жизнь с частой сменой партнёров без использования барьерной контрацепции — повышает риск инфекций, передающихся половым путём (ИППП).
• Нарушение интимной гигиены — как недостаточная, так и чрезмерная (частые спринцевания, агрессивные средства), приводящая к дисбалансу микрофлоры.
• Ношение тесного синтетического белья — создаёт парниковый эффект, повышает влажность и температуру в области вульвы.
• Антибактериальная терапия без последующего восстановления микрофлоры — способствует развитию дисбиоза и кандидозной инфекции.
• Атрофические изменения слизистой в постменопаузе — на фоне дефицита эстрогенов снижается её защитная функция.
• Хронические воспалительные заболевания кишечника и мочевыводящих путей — могут служить источником инфекции и поддерживать воспаление.

Сочетание двух и более факторов риска существенно увеличивает вероятность рецидивирующего течения заболевания. Если обострения возникают 4 и более раз в год, требуется уточнение причин рецидивов: исключение ИППП, сахарного диабета, хронических воспалительных заболеваний и других фоновых факторов. Иммунологическое обследование проводится по показаниям.

Патогенез

В основе развития вульвита лежит повреждение кожного покрова вульвы под действием инфекции, аллергена или механического раздражения. В результате активируется местная воспалительная реакция: ткани отекают, усиливается кровоток, появляется зуд, жжение и болезненность.

При отсутствии лечения воспаление может распространяться на соседние структуры — влагалище (вульвовагинит) и мочеиспускательный канал. В более тяжёлых случаях на слизистой формируются эрозии и язвенные дефекты.

Симптомы вульвита

Клинические проявления вульвита зависят от причины и формы заболевания. Наиболее частые симптомы:

• Зуд и жжение в области вульвы — основной и наиболее выраженный симптом; при кандидозном вульвите зуд часто усиливается в ночное время.
• Боль и дискомфорт при прикосновении, ходьбе и половом акте (диспареуния).
• Отёк и покраснение (гиперемия) наружных половых органов.
• Патологические выделения (чаще при вульвовагините):
  - гнойные — при бактериальной инфекции,
  - белые творожистые — при кандидозе,
  - пенистые желтовато-зелёные — при трихомониазе.
• При изолированном вульвите выделения могут отсутствовать или быть скудными.
• Повышение температуры тела — возможно при выраженном воспалительном процессе.
• Болезненное мочеиспускание при вовлечении мочеиспускательного канала.
• Неприятный запах выделений — чаще при бактериальном дисбалансе микрофлоры.

Острый вульвит

Острый вульвит развивается быстро — в течение 1–3 суток. Для него характерны выраженный отёк и гиперемия вульвы, интенсивный зуд и жжение, возможны выделения из влагалища при вовлечении слизистой влагалища (вульвовагинит), возможно повышение температуры тела. Нередко увеличиваются паховые лимфоузлы. Острая форма обычно поддаётся лечению при своевременном обращении к врачу: курс терапии чаще составляет в среднем 7–14 дней.

Хронический вульвит

Хронический вульвит формируется при отсутствии или неполном лечении острого процесса, а также при сохранении факторов риска. Симптоматика менее выражена: умеренный зуд, незначительные выделения, периодические обострения (рецидивирующий вульвит). Кожный покров вульвы со временем утолщается, приобретает лихенифицированный (огрубевший) вид. Хроническое воспаление значительно ухудшает качество жизни, нарушает сексуальную функцию и психоэмоциональное состояние пациентки.

Самолечение при хроническом вульвите может быть опасно: без выявления истинного возбудителя симптоматическая терапия лишь временно подавляет симптомы, не устраняя причину воспаления.

Классификация вульвита

По течению выделяют острый, подострый и хронический вульвит. Также заболевание может быть первичным, когда воспаление возникает непосредственно в тканях вульвы, и вторичным — на фоне вагинита, вульвовагинита, ИППП, дерматологических или системных заболеваний.

Особенности вульвита у женщин в менопаузе

Атрофический (старческий, сенильный) вульвит у взрослых при климаксе и в постменопаузе связан с возрастным снижением уровня эстрогенов. Дефицит эстрогенов приводит к истончению и пересыханию кожного покрова вульвы, снижению выработки гликогена и, как следствие, к уменьшению количества лактобацилл — защитных бактерий влагалища.

У женщин после 50 и в пожилом возрасте атрофический вульвит проявляется сухостью, жжением, болезненностью при ходьбе и половом акте, рецидивирующими бактериальными инфекциями. Симптомы нередко воспринимаются как «возрастная норма» и не лечатся годами, что ведёт к прогрессирующей атрофии тканей.

Возможные осложнения при отсутствии лечения вульвита

Нелеченый или неправильно леченный вульвит прогрессирует и формирует ряд тяжёлых осложнений:

• Вульвовагинит — распространение воспаления на влагалище; значительно ухудшает прогноз и усложняет терапию.
• Бартолинит и абсцесс бартолиновой железы — гнойное воспаление железы преддверия влагалища; нередко требует хирургического вскрытия.
• Уретрит и цистит — восходящее распространение инфекции на мочеиспускательный канал и мочевой пузырь.
• Хронический тазовый болевой синдром — формируется при длительном некупированном воспалении.
• Синехии (сращения) малых половых губ — особенно у девочек и женщин в постменопаузе.
• Рубцовые изменения и стеноз влагалища — при эрозивном вульвите без лечения.
• Репродуктивные нарушения — при ИППП возможно восходящее распространение инфекции с поражением органов малого таза.

К какому врачу обратиться при вульвите

При симптомах вульвита следует обратиться к гинекологу. В Лечебно-диагностическом центре «Кутузовский» ведут приём акушеры-гинекологи с опытом лечения воспалительных заболеваний половых путей. Гинекологический приём доступен как амбулаторно, так и в рамках стационарного наблюдения.

Специализированный приём у беременных — в отдельном кабинете акушера-гинеколога. Вульвит при беременности гинеколог ведёт с учётом срока гестации и допустимости препаратов. В 3 триместре, после родов и после кесарева сечения терапия подбирается строго индивидуально с учётом возможного влияния на лактацию и заживление послеродовых швов.

Методы диагностики вульвита

Диагностика начинается с осмотра гинеколога. Врач оценивает состояние кожи и слизистой вульвы, наличие отёка, гиперемии, высыпаний, а также характер жалоб. Важно определить, ограничен ли процесс наружными половыми органами или есть признаки вовлечения влагалища.

Для уточнения причины воспаления и подбора лечения могут быть назначены следующие исследования:

• Мазок на микрофлору — базовый анализ, выявляет признаки воспаления, дисбиоз и грибковую флору.
• ПЦР-диагностика — применяется при подозрении на инфекции, передающиеся половым путём (хламидии, гонококки, трихомонады, ВПГ и др.).
• Бактериологический посев — позволяет определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.
• Общий анализ мочи — для исключения сопутствующей инфекции мочевыводящих путей.
• Глюкоза крови — при подозрении на сахарный диабет как фактор риска.
• Гормональные исследования — по показаниям, чаще в постменопаузе.

Дифференциальная диагностика

Симптомы вульвита (зуд, жжение, покраснение) неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях. Для постановки точного диагноза важно исключить следующие состояния:

• Вульводиния — хроническая боль и жжение в области вульвы без признаков воспаления.
• Дерматологические заболевания (контактный дерматит, атопический дерматит, псориаз) — связь с раздражающими факторами, характерные кожные изменения вне половых органов.
• Лихен склероз и лихен планус — хронический зуд, истончение или, наоборот, уплотнение кожи, изменение её цвета и структуры.
• Крауроз вульвы — выраженная атрофия и сухость слизистой, чаще у женщин в постменопаузе.
• Герпетическая инфекция (ВПГ) — болезненные пузырьки и эрозии, склонность к рецидивам.
• Остроконечные кондиломы (ВПЧ) — разрастания на коже и слизистой без выраженного воспаления.
• Предраковые и онкологические заболевания вульвы — длительно незаживающие язвы, уплотнения, кровоточивость, изменение цвета тканей.

Лечение вульвита у женщин

Лечение направлено на устранение причины воспаления, уменьшение симптомов и профилактику рецидивов. Тактика зависит от формы заболевания и выявленного возбудителя.

Этиотропная терапия (по причине)

Подбор препаратов определяется результатами диагностики:

• Бактериальный вульвит — местные или системные антибиотики.
• Кандидозный вульвит — противогрибковые препараты; при рецидивах — поддерживающая терапия.
• ИППП — системное лечение по клиническим рекомендациям с обязательным обследованием полового партнёра.
• Вирусный (ВПГ) — противовирусные препараты; при наличии кондилом — их удаление.
• Атрофический вульвит — местная гормональная терапия (эстриол) или негормональные увлажняющие средства.
• Аллергический вульвит — устранение раздражающего фактора + местная противовоспалительная терапия.

Сахарный диабет не является отдельной формой вульвита, но повышает риск инфекций и требует контроля уровня глюкозы.

Симптоматическое лечение

До получения эффекта от основной терапии важно уменьшить дискомфорт и воспаление:

• местные антисептики (хлоргексидин, мирамистин);
• средства для снижения зуда и боли (при необходимости — местные анестетики, НПВП).

Хирургическое лечение

Применяется при осложнённом течении заболевания:

• вскрытие абсцесса бартолиновой железы;
• удаление кондилом или некротических очагов.

Особенности лечения вульвита при беременности

Лечение требует особой осторожности и подбора безопасных препаратов. В большинстве случаев предпочтение отдаётся местной терапии, а системные средства применяются только по строгим показаниям с учётом срока беременности и лактации.

Эффективность лечения и прогноз

При остром неосложнённом вульвите прогноз благоприятный: правильно подобранная терапия обеспечивает клиническое выздоровление в течение 7–21 дня. Рецидивирующий вульвит (более 4 обострений в год) требует выявления и устранения фоновых факторов: декомпенсированного сахарного диабета, иммунодефицита, хронического стресса, неправильного применения антибиотиков. Профилактика обострений вульвита может включать коррекцию микробиоценоза влагалища по показаниям и регулярное наблюдение у гинеколога.

Стоимость диагностики и лечения вульвита

Пройти диагностику вульвита и сдать все необходимые анализы в Москве в ЛДЦК можно как в рамках первичного приёма, так и по направлению от специалиста. Гинекологическая консультация доступна амбулаторно и стационарно. Приблизительные цены на основные услуги:

Точная стоимость определяется на приёме после осмотра. В ЛДЦК действуют программы комплексного обследования и скидки для постоянных пациенток. Запись на приём — по телефону или онлайн на сайте.

Профилактика вульвита

Профилактика направлена на поддержание нормального состояния слизистой вульвы и снижение воздействия факторов, провоцирующих воспаление:

• Интимная гигиена — подмывание 1–2 раза в сутки водой или мягкими средствами; отказ от спринцевания без назначения врача.
• Правильное бельё — предпочтение натуральным тканям (хлопок), отказ от тесного и синтетического белья.
• Безопасная половая жизнь — использование барьерной контрацепции при смене партнёра.
• Контроль фоновых заболеваний — коррекция сахарного диабета и гормональных нарушений, при необходимости — терапия в менопаузе.
• Рациональное применение антибиотиков — только по назначению врача; при необходимости — профилактика дисбиоза.
• Питание — ограничение избытка простых углеводов, особенно при склонности к кандидозу.
• Профилактические осмотры — посещение гинеколога не реже 1 раза в год, при рецидивах — чаще.
• Лечение полового партнёра — обязательно при выявлении инфекций, передающихся половым путём.

Цены

Список литературы

• Клинические рекомендации «Вагинит (кольпит) у взрослых». Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), 2021.
• Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. МЕДпресс-информ, 2013.
• Edwards L., Lynch P. Genital Dermatology Atlas and Manual. 3rd ed. Wolters Kluwer, 2018.
• Sobel J.D. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007;369(9577):1961–1971.
• Федеральные клинические рекомендации. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. РОДВК, 2012.
• Workowski K.A. et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1–187.